您好!欢迎来到我们的网站
信是为人之道,法乃治国之本
integrity
HOME
ABOUT
PRODUCT
NEWS
CASE
law
TEAM
CONTACT
你的当前位置:
经典案例
超出工伤保险医疗费目录标准的医疗费应由哪方承担以及 “一次性伤残就业(工伤医疗)补助金”计算基数适用什么标准
来源: | 作者:yanganlvshi | 发布时间: 2019-07-01 | 332 次浏览 | 分享到:
超出工伤保险医疗费目录标准的医疗费应由哪方承担以及
“一次性伤残就业(工伤医疗)补助金”计算基数适用什么标准

    钟某于2017年3月31日入职某公司,双方约定钟某在公司任秩序维护员(机动岗)一职,工作时间实行不定时工作制,钟某工资标准为2800元/月。2017年10月19日,钟某在上班期间摔倒受伤并住院治疗。2018年1月5日,钟某所受事故伤害,被成都市人力资源与社会保障局认定为工伤。2018年3月5日,钟某所受伤害经成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为“工伤致残程度玖级”。2018年5月29日,成都市医疗保险管理局出具《成都市职工工伤保险医疗费用分割明细表》,显示钟某医疗费用共计59409.02元,不符合支付部分为43777.39元。
    2018年7月19日,钟某作为申请人向成都市劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请。2018年10月10日,成都市劳动人事争议仲裁委员会作出成劳人仲委裁字(2018)第0001号《仲裁裁决书》,裁决:一、被申请人在仲裁裁决书生效后5日内以现金形式一次性支付申请人2018年5月至7月工资8400元;二、驳回申请人的其他仲裁请求。
    【一审法院审理过程】
    钟某不服仲裁裁决遂诉至人民法院,请求:1、公司支付医疗费 43777.39元;2、公司支付一次性伤残就业补助金,金额为2016年度月省平均工资乘以10个月;3、依法确认公司应当支付工资8400元;4、公司协助钟某办理一次性工伤医疗补助金事宜。
诉讼中,钟某于2018年10月22日向公司以快递寄出《解除劳动合同通知》,公司于10月25日签收该邮件。
    被告公司辩称:一、钟某主张支付工资8400元,不符合基本事实和法律规定。公司足额支付钟某停工留薪期间薪酬至2018年4月30日,且根据《工伤保险条例》第三十三条规定,钟某从2018年3月5日起已经开始享受伤残待遇,因此公司停发原待遇符合法律规定;二、钟某要求支付一次性伤残就业补助金、治疗费110115.72 元违反了法律规定。根据相关规定,治疗费应由工伤保险基金支付,而不是公司,且因钟某自身原因导致治疗费不符合工伤保验基金报销标准,因此钟某无权要求公司承担该笔费用。根据相关规定,劳动者解除合同的,应当提前30日以书面形式通知用人单位,钟某10月22日以快递方式寄出《解除劳动合同通知》,公司于10月25日签收该邮件,双方解除劳动合同关系应当于11月25日以后才生效,本案诉讼时,双方仍处于劳动关系存续期间,因此钟某要求支付一次性伤残补助金的诉讼请求于法无据。
    一审法院认为,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。关于钟某要求某公司支付医疗费43777.39元的诉请,一审法院认为,工伤保险实行无责任补偿原则及补偿直接经济损失原则,某公司虽然为钟某缴纳了工伤保险,但并不意味着钟某在受伤后某公司无需承担任何责任。钟某住院期间的医疗费支出系其人身遭受伤害后善后处理支出的必要费用,属于直接经济损失, 因此, 医疗费中不符合工伤保险基金支付标准的费用,应由用人单位即某公司承担,钟某的该项诉请符合法律规定,一审法院予以支持。关于钟某要求支付一次性伤残就业补助金的诉请,一审法院认为,依照《工伤保险条例》第三十七条“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇: .... (二)劳动、聘用合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”、参照《四川省人民政府关于贯彻实施国务院关于修改<工伤保险条例》决定的通知》第二条第三款“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残,劳动(聘用)合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动(聘用)合同,终止工伤保险关系的,享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。其标准以统筹地区上年度职工月平均工资为基数计算:一次性工伤医疗补助金标准为七级伤残10个月,八级伤残8个月,九级伤残6个月,10级伤残4个月; 一次性伤残就业补助金标准为七级伤残26个月,八级伤残18个月,九级伤残10个月,10级伤残6个月。”之规定,钟某于2018年10月22日向某公司邮寄《解除劳动合同通知书》,某公司于2018年10月25日签收,双方的劳动合同关系已解除,某公司应向按10个月统筹地区上年度职工月平均工资的标准向钟某支付一次性伤残就业补助金,即45354元(54425元/12个月×10个月)。关于钟某要求支付2018年5月至7月工资8400元的诉请,一审法院认为,依照《工伤保险条例》第三十三条“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后,停发原待遇,按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。”之规定,钟某于2018年3月5日工伤评定伤残等级为九级,其在2018年3月5日之后应停发原待遇、享受伤残待遇,故钟某该项诉请不符合上述法律规定,一审法院不予支持。综上所述,一审法院对钟某的部分诉讼请求予以支持。
    【一审法院裁判结果】
    一审法院判决:一 、某公司于判决生效之日起十日内向钟某支付医疗费43777.39元;二、某公司于判决生效之日起十日内向钟某支付一次性伤残就业补助 45354元:三、某公司协助钟某办理一次性工伤医疗补助金领取事宜;四、驳回钟某的其他诉讼请求。
    【二审法院审理过程】
  某公司不服一审判决提起上诉,请求:撒销原判,并依法改判。事实及理由: 1、钟某于2017年10月19日凌展值夜班期间违反公司制度相关规定,在员工寝室留宿他人,睡觉起夜上厕所不慎摔伤。就医后,在未告知公司情况下,弃可选择的国产药不用而选择大量非必须的进口药及材料,以致治疗费不符合工伤保险基金报销标准。且苛系农村户口,应有新型农村合作医疗保险可报销该超出工伤保险保险标准费用。故该部分费用43777.39元应由钟某自担。2、一审法院计算一次性就业补助金金额过高。超过钟某担任秩序维护员一职的月平均工资标准2800元/月。
    被上诉人钟某辩称, 一审法院认定事实清楚,适用法律正确,请求维持原判。
    二审法院认为,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。工伤保险实行无责任补偿原则及补偿直接经济损失原则,东博公司虽然为钟成福缴纳了工伤保险,但并不意味着钟成福在受伤后东博公司无需承担任何责任。钟成福住院期间的医疗费支出系其人身遭受伤害后善后处理支出的必要费用,属于直接经济损失,因此,医疗费中不符合工伤保险基金支付标准的费用,应由用人单位即东博公司承担。故一审法院对钟成福要求东博公司支付医疗费43777.39元的诉请予以支持并无不当。关于一次性伤残就业补助金的计算标准,一审法院参照《四川省人民政府关于贯彻实施国务院关于修改<工伤保险条例〉决定的通知》第二条第三款的规定,认定东博公司应按10个月统筹地区上年度职工月平均工资的标准(54425 元)向钟成福支付一次性伤残就业补助金45354元是正确的。东博公司提出应按钟成福的工资标准2800元/月计算的主张,本院不予采纳。
    【二审裁判结果】驳回上诉,维持原判。
    【律师说法】
    1、超出工伤保险医疗费目录标准的医疗费应由哪方承担?律师认为,该笔费用应由职工所在单位承担。第一,《工伤保险条例立法目在于“保障因工作遭受伤害的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险”,分散用人单位的工伤风险,并不是免除风险,法律没有规定用人单位只要投保就可以不需要承担工伤引起的责任;第二,工伤保险实行无责任补偿原则,无责任补偿原则是指劳动者在发生工伤事故时,无论事故责任是否属于劳动者本人,受害者均应无条件地得到一定的经济补偿。也就是说,劳动者因工负伤、致残或死亡使受害者负有责任,也要给与受害者工伤保险待遇。本案中,公司虽然为钟某缴纳了工伤保险,但并不意味着钟某在受伤后公司无需承担任何责任。钟某住院期间的医疗费支出系其人身遭受伤害后善后处理支出的必要费用,属于直接经济损失,因此,医疗费中不符合工伤保险基金支付标准的费用,应由用人单位承担。
    2、一次性伤残就业(医疗)补助金计算基数适用什么标准?根据法律规定,职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残,在劳动、聘用合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定,其标准以统筹地区上年度职工月平均工资为基数计算。本案中,钟某于2018年10月22日向公司以快递寄出《解除劳动合同通知》,公司于10月25日签收该邮件,双方的劳动合同关系解除(不适用劳动合同法提前30日通知解除劳动关系之规定),法院据此并按照四川省城镇全部就业人员平均工资54425元的标准,支持了钟某的诉讼请求符合法律规定。
  【律师提醒】
    1、职工因工致残,应根据自身伤残情况决定是否与用人单位解除劳动合同。根据《工伤保险条例》第28、35、38条规定,工伤职工与单位解除劳动合同可能会存在以下损失:失去申请重新鉴定伤残等级的权利、失去继续享受工伤医疗待遇的权利、失去了享受解除或者终止劳动合同经济补偿的权利、失去领取失业保险金的权利。
    2、及时搜集劳动关系、工伤等方面的证据。依据《工伤保险条例》第14、15、18条规定,职工身份是工伤认定并享受工伤待遇的前提性条件,而职工身份主要体现在劳动关系上。由此可见,劳动者与用人单位之间存在劳动关系是认定工伤并依法享受工伤保险待遇的前提。如果劳动者并非基于劳动关系而从事劳动,其在劳动中受到伤害则无法适用《条例》规定进行索赔。在现实中经常发生这样的事情,职工遭遇工伤,其所在单位不仅不积极施救,为职工认定工伤并给予相应待遇,相反,它们千方百计规避劳动关系,并以种种借口逃避、降低职工工伤待遇。在这种情况下,职工及其亲属要维护其合法权益只能靠证据来证明自己应该享受的待遇。所以,这三方面证据是职工及其亲属必须要搜集:与用人单位存在劳动关系的证据、搜集构成工伤的证据、搜集与工伤待遇相关的证据。





经典案例